Südamekirurgia

Südamekirurgia tuleb appi olukordades, kus ainult medikamentoossest ravist ei piisa ning invasiivkardioloogilised meetodid (soonesisesed kateetriga protseduurid) ei ole olukorra lahendamiseks sobilikud.

Sagedasemad operatsioonid täiskasvanute südamekirurgias on

  • pärg- ehk koronaararteritel.
  • südameklappidel.

Harvemad on operatsioonid südamest lähtuval suurel veresoonel (aordil), südamevaheseinte kaasasündinud või omandatud avauste sulgemine, ablatsiooniprotseduurid rütmihäirete korral, vasaku vatsakese abiseadme paigaldus jt.

Südameoperatsiooni otsuse langetab kardiokirurg koostöös kardioloogi ja invasiivkardioloogiga. Vajadusel kaasatakse ka teisi spetsialiste. Meie missiooniks on leida igale patsiendile kõige efektiivsem ja ohutum raviviis lähtudes rahvusvaheliselt tunnustatud ravijuhistest, oma keskuse igapäevasest kliinilisest praktikast ning võimekusest.

 

Pärgarteri- ehk koronaaroperatsioon

Südame pärgarterid ehk koronaararterid saavad alguse üleneva aordi laienenud algusosast aordiklapi kohalt ning kulgevad südame pinnal, varustades südamelihast hapnikurikka verega. Aterosklerootiline koronaarhaigus tähendab lubjastumisprotsessi nimetatud soontes. See viib omakorda soonte ahenemise- ja sulgumiseni. Reeglina on lubjastumine enim väljendunud koronaararterite algusosades, halvimal juhul jõuab lubjastumisprotsess ka peentesse lõppharudesse.

Vastavalt koronaararterite haiguse tõsidusele ja ulatusele on ravi kas medikamentoosne, invasiivkardioloogiline (pärgarterite laiendamine ja stentimine) või kirurgiline. Otsust operatsiooni kasuks võivad mõjutada kaasuvad haigused (nt diabeet) ja kaasuvad kirurgilist korrektsiooni vajavad südamehaigused (nt klapihaigus).

Oluline on mõista, et tegemist on kroonilise haigusega (ateroskleroos), mida „noaga välja lõigata” ei saa. Seetõttu järgneb operatsioonile alati eluaegne medikamentoosne ravi ning riskifaktorite vältimine (nt suitsetamisest loobumine). Noorematel patsientidel püsib oht kordusprotseduurideks ateroskleroosiprotsessi jätkumise tõttu vanemaks saades.

Südame koronaaroperatsiooni nimetatakse aortokoronaarseks šunteerimiseks (AKŠ). Operatsiooni käigus juhitakse veri uute soonte (nn šuntide) kaudu kitsenenud soonepiirkonnast mööda. Šundid õmmeldakse südamepinnal kulgevate lubjaprotsessist vähekahjustunud koronaararterite külge. Aortokoronaarset šunteerimist on võimalik läbi viia kas peatatud südamel, kasutades kunstvereringet või töötaval südamel, kasutades fiksaatorsüsteeme opereeritava piirkonna liikumatuks muutmiseks.

Šunteerimiseks kasutatavad sooned on

  • vasakul ja paremal rindkeres paralleelselt rinnakuluuga kulgevad arterid (left internal mammary artery LIMA, right internal mammary artery RIMA).
  • kodarluuarter küünarvarrel (a. radialis). A. radialis’e kasutuselevõttu planeerides veendub kirurg eelnevalt teise küünarvarrel kulgeva arteri korrasolekus (vastav test või ultraheliuuring).
  • veenid jalal (vena saphena magna). Veene ei saa kasutada šundimaterjalina suurte veenilaiendite esinemisel (veenivarikoos), eelnevalt teostatud jala veeni- või arterioperatsioonide, raske alajäseme arterihaiguse ega haavandite korral.

Südamearterite šunteerimiseks ei saa kasutada ka kunstlikke veresoonteproteese.

Meie keskuse püüdluseks on kasutada šunteerivatel operatsioonidel võimalikult palju arteriaalset šundimaterjali (rinnakusisesed arterid, radiaalarter). Teadusuuringute andmetel on arteriaalsel šundimaterjalil positiivne mõju elumusele ning kordusoperatsioonide vajadusele.

Samuti on meie keskuse eripäraks pikaajaline kogemus opereerimisel töötaval südamel. See võimaldab vältida kunstvereringet ja südame seiskamist ning seeläbi vähendada protseduuri tüsistusi kõrge riski (rohked kaasuvad haigused) ning vanusega patsientidel.

Aortokoronaarse šunteerimise operatsiooni surevus kirjanduse andmeil on 1–2%, nii ka meie keskuses. Arvestada tuleb, et tüsistuste tekke risk on individuaalne. Kõige kõrgem on see erakorralistel operatsioonil. Olulisteks riskifaktoriteks on äge südameinfarkt koos südamepuudulikkusega, diabeet, krooniline kopsuhaigus, raske ülekaal, raske neerupuudulikkus jt. 

 

Raskemad tüsistused koronaaroperatsioonidel on

  • müokardiinfarkt.
  • ajuinsult.
  • äge neerupuudulikkus.
  • rinnakuhaava süvainfektsioon (põletik rinnakuluus ja südame ümber).
  • eluohtlikud südame rütmihäired.

Raskete tüsistuste esinemissagedus on samuti 1–2%.

 

Kergemad, kuid sagedased tüsistused on

  • kopsupõletik.
  • kodade virvendusarütmia, rahvakeeli „süda läheb rütmist välja”. Sellist rütmihäiret esineb isegi kuni 30%-l haigetest, kuid ei ole õigeaegse ravi korral ohtlik.
  • pindmised haavainfektsioonid šundimaterjali eemaldushaavadel käevarrel ja jalgadel.

 

Südameklappide operatsioonid

Südameklapid tagavad vere ühesuunalise liikumise südamelihase kokkutõmbumisel. Sagedamini vajavad kirurgilist korrektsiooni südame vasaku poole klapid – aordiklapp ning vasaku koja ja vatsakese vaheline mitraalklapp. Harvem vajab korrektsiooni parema koja ja vatsakese vahel asetsev trikuspidaalklapp.

Klapifunktsiooni häired jagunevad mehhanismilt: 

  • klapi stenoos ehk ahenemine (normaalne vere läbivool on takistatud);
  • kapipuudulikkus (osa verd lekib tagasi);
  • eelnevate koosesinemine.

Klapifunktsiooni häired põhjustavad muutusi nagu südameseina paksenemine ja südameõõnte laienemine, mis viivad südamepuudulikkuse tekkeni.

Klapioperatsioonide läbiviimiseks on vajalik kunstvereringe ja südame seiskamine.

Klapioperatsioonid jagunevad: 

  • südameklapi asendamine klapiproteesiga;
  • klapiplastika ehk oma südameklapi normaalse funktsiooni taastamine (peamiselt mitraal- ja trikuspidaalklapi puudulikkuse korral).

Klapiproteesid jagunevad kahte põhilisse tüüpi: 

  • mehhaanilised proteesid, klapihõlmad on metallist. Siinjuures on positiivne pikaaegne häireteta töö ja madal proteesist tingitud kordusoperatsiooni risk. Puuduseks on oht trombi moodustumisele klapihõlmadel ja sellest tulenev eluaegne vajadus verd vedeldavaks raviks (antikoagulantravi). Mehhaaniline protees võib häirida patsienti kuuldava klapi sulgumise „tiksumise” tõttu. Paigaldatakse ennekõike noorematele patsientidele.
  • bioloogilised proteesid (sea või veise südamepaunast klapp). Siinjuures on positiivne pikaaegse verd vedeldava ravi vajaduse puudumine. Bioloogilise materjali tõttu võivad klapihõlmad aga muunduda ning vajada kordusoperatsiooni 10–15 aasta möödudes.

Klapiproteesi valikut selgitab kirurg patsiendile alati enne operatsiooni. Proteesitüüp valitakse patsiendile individuaalselt lähtudes opereeritava vanusest, kaasuvatest haigustest ja ootustest. Klapiplastika planeerimisel võib operatsiooni käigus samuti osutuda vajalikuks klapiproteesi asetamine.

Klapiproteesiga patsient peab meeles pidama, et protees on võõrmaterjal südames, millele võivad kinnituda ka vereringesse sattunud mikroobid. Klapiproteesi infektsioon on kardiokirurgias äärmiselt tõsine tüsistus. Kahjuks põhjustavad seda muuhulgas lagunenud hambad (põletikukolded hambajuurtel). Seetõttu on vajalik plaanilise klapioperatsiooni korral eelnev hambaarsti konsultatsioon. Operatsioonijärgselt on vajalik antibakteriaalne profülaktika suuõõne kirurgiliste protseduuride (hamba väljatõmbamine, juureravi) korral vastavalt ravijuhisele.

Südameklapi operatsioonide surevus on 2–4% ning risk sõltub patsiendi seisundist, vanusest ja kaasuvatest haigustest.