Pealehele
Tekst: Kristi Kool
Põhja-Eesti Regionaalhaigla kardioloogiaosakonna juhataja Riina Vettus on võtnud onkoloogiliste haigete südameprobleemid südameasjaks. Esimesed olulised sammud on tehtud: moodustati spetsiaalne töörühm, käivitati onkopatsientidele mõeldud kardioloogi vastuvõtt. „Onkokardioloogia kogub kõlapinda kogu maailmas, püüame ka Eesti kolleege teavitada ja kursis hoida,” kinnitab PERH-i onkokardioloogia töörühma üks eestvedajatest Riina Vettus. 15. detsembril toimuv Eesti Kardioloogide Seltsi aastakonverents keskendub seekord just onkokardioloogiale.
Kardioloog Riina Vettuse sõnul tingis tema spetsialiseerumise onkoloogilistele haigetele meditsiini võidukäik. Vähiravi on teinud suure arenguhüppe, turule on tulnud uusi ravimeid, paljud inimesed paranevad. Pikem eluiga ja pikemad remissioonid toovad ühel hetkel nähtavale kunagise vähiravi tüsistused. „Paljud keemiaravi preparaadid põhjustavad kas juba ravi ajal või aastaid hiljem kardiaalseid kõrvaltoimeid. Kopsu- ja rinnavähki põdenud patsientidel põhjustab kiiritusravi terviseprobleeme mõnikord 5, mõnikord 10–15 aastat hiljem,” selgitab kardioloog Vettus. Ta kinnitab, et kui rääkida onkoloogiliste haigete terviseriskidest, siis on loetelu järgmine: esimene oht on metastaseerumine, teine – mõne muu vähivormi teke organismis ja kolmas terviserisk ongi kardiovaskulaarsed probleemid. „Tavapopulatsiooniga võrreldes on sellistel patsientidel 8 korda suurem risk saada kardiovaskulaarne tüsistus.”
Doktor räägib, et kuuekümnendate keskel hakati paljude vähipaikmete puhul tegema antratsükliinravi. Juba siis täheldati meditsiiniringkondades, et seda tüüpi ravi saanud patsientidel tekkisid südameprobleemid, aga vähihaigete elulemus oli väike ja põhjuseid, miks haige suri, ei osatud kindlalt määrata. Aja möödudes muutus vähihaigete eluiga palju pikemaks ja kvaliteetsemaks, mis andis arstidele võimalusele märgata rohkem patsientide südameprobleeme.
„Onkokardioloogia on üsna uus ja väga põnev kardioloogia subspetsialiteet ja elu ise tingis selle ala tekkimise vajaduse, et kardioloogide hulgas oleks grupp inimesi, kes teeks selgeks onkoloogiliste haigete probleemid ja ravi iseärasused,” kinnitab doktor Vettus ja lisab selgituseks: „Sageli on patsient ravi kätte saanud, aeg on mööda läinud, ühel hetkel tunneb inimene ennast jälle kehvasti. Haigus pole progresseerunud, aga midagi on halvasti. Ja see ongi koht, kus tuleb mõelda ravist tingitud kõrvaltoimetele.” Doktor Riina Vettus on rahul, et onkoloogid on vähihaigete kardiaalsete riskidega järjest paremini kursis ning oskavad oma hoolealuseid südamekontrolli saata.
Keeruline, kui mitte võimatu
Millised sümptomid viitavad kardiaalsetele probleemidele? Doktor Vettus: „Eelkõige südamepuudulikkuse vaevused, õhupuudus, vahel jagade turse, ei saa magada madala peaalusega, südame kloppimine. Muidugi rütmihäired – just inimestel, kel enne pole olnud südamehaigust, meie patsientide seas on noored inimesed, kes järsku hakkavad haiguse foonil kurtma südame pekslemist.”
Samamoodi, kui onkoloog peab võimaliku südameprobleemi ära tundma, tuleb vähipatsientidega tegeleval kardioloogil teada-tunda onkoloogilisi haigusi ja nende patofüsioloogiaid. Niisiis on tohtrite hea koostöö hädavajalik, sest onkoloogilise patsiendi kardiaalse ravi korraldamine pole lihtne ülesanne. Südamearst Riina Vettuse sõnul teevad asja keeruliseks vähiravi niigi ohtrad kõrvaltoimed nagu vererakkude langus, kõrge infektsioonirisk, maksanäitajate tõus. „Me ei saa sellisel patsiendil südameraviks kõiki tavapäraseid ravisid kasutata, aga see ei tähenda, et mingit võimalust pole,” kinnitab doktor ja meenutab, et veel hiljuti olid kardioloogid palju ettevaatlikumad. „Nüüd oleme saanud maailmas ringi vaadata ja meie teadlikkus on tõusnud. Sain käia maailma suurimas onkoloogiakeskuses MD Andersonis ja nägin-kuulsin, kuidas seal haigeid ravitakse.” Nende kogemustele tuginedes saavad ka PERH-i onkohaiged nüüdsel ajal juba nii agressiivset kardiaalset ravi, kui tervislik seisund lubab. Kardioloog Vettus: „Kui onkoloogiline haige saab infarkti, siis on ka temal õigus ravile ja me ravime teda nagu teisi südamehaigeid patsiente. Jaa, loomulikult, me peame end kurssi viima, milliseid tüsistusi võib tekkida, peame teadma, kui ettevaatlik tuleb olla, aga me teeme üha paremat tööd.”
Enne keemiaravi kardioloogi jutule
Kuigi onkokardioloogia on kogu maailmas uus subspetsialiteet, vaid veidi üle viie aasta, ei lähe maailmas enam ükski onkoloogia või kardioloogia kongress mööda ilma onkokardioloogia sessiooni ja loenguteta. Uusi läbimurdeid ja uudiseid tuleb selles vallas lakkamatult.
„Nüüd, mil teame rohkem, oskame rohkem ka leida ja uurida ning varast südamekahjustust ette ennustada,” rõõmustab Riina Vettus, „Oleme PERH-is koondunud onkokardioloogia töögruppi, kuhu kuuluvad hematoloogid, kardioloogid ja onkoloogid,” kinnitab ta. Kindlasti on üks olulisemaid saavutusi see, et Põhja-Eesti Regionaalhaigla kardioloogiapolikliinikus käivitus selle aasta algusest eraldi onkokardioloogi vastuvõtt, kus haigeid konsulteerivad dr Riina Vettus ja dr. Piret Härma. Tegemist on niiöelda otseteega, enam ei pea onkopatsient eraldi kardioloogi juurde aega võtma ega ootama. „Oleme onkoloogile abiks kiire konsultatsiooni andmiseks. Mõnikord tuleb patsient vahetult enne keemiaravi meie juurde läbivaatusele, et saaks selgeks, kas talle tohibki ravi sel ajahetkel teha. Mis on näidustused? Korraldame vajalikud uuringud, arvestame vähitüübiga, eelneva haiguslooga ja keemia- või kiiritusravi aspektidega.” Üsna sageli tulebki kardioloogil vähiravile punast tuld näidata. Aga sama olulised on vastupidised olukorrad, kus kardioloog saab tõestada, et haige tervistavat ravi ei pea lõpetama. „See, kui haigel süda klopib, ei tähenda, et tal oleks süda haige. Südamekloppimist saab hoida raviga kontrolli all ja samal ajal saab onkoloogilise raviga jätkata.”
Varane märkamine ja regulaarne jälgimine
Doktor Vettuse sõnul on täiesti võimalik ette näha, millisel vähihaigel on suurem oht hiljem sattuda kardioloogi patsiendiks. Kui tema vastuvõtule saadetakse vanem mees, kel juba olnud kunagi infarkt või südamepuudulikkus, siis tuleb hoolega kaaluda, kas talle üldse saab enam keemiaravi teha. Teisest küljest on noorel terve südamega rinnavähki põdeval naisel palju madalam risk vähiravi tagajärjel tekkivateks kardiaalseteks tüsistusteks. Hoolimata heast prognoosist peab aga ka selline patsient olema ravi foonil jälgimise all. Isegi siis kui patsiendi vähiravi õnnestub, ta saab terveks, töötab, elab pika ja täisväärtusliku elu, saab lapsi – isegi siis on olemas võimalus, et ühel päeval, võib-olla 30 aastat hiljem, annab nooruses läbi tehtud kasvajaravi südamele märku.
Doktor Riina Vettus jutustab MD Andresoni onkoloogiakeskuse kogemusest. Kuna mitmeaastaseid onkokardioloogilisi uuringuid veel võtta pole, saavad vaid suured, paljude patsientidega ravikeskused teha usaldusväärseid kokkuvõtteid ja järeldusi. USA-s Texase osariigis paiknev MD Andersoni keskus on koht, kuhu sõidavad patsiendid üle kogu maailma. Sealsed arstid on jälginud sadu naisi, kel vähk põetud lapseeas ja neiuna, ja meedikute hinnangul osutus just hilisem rasestumine ja sünnitus selliseks faktoriks, mis andis kardiaalse tüsistuse ammu läbi tehtud keemiaravile.
Võimalikult efektiivse jälgimissüsteemi väljatöötamine PERH-is osaliselt veel käib. Doktor Vettus räägib, et jälgimisjuhendid onkoloogiliste patsientide kardiaalsete tüsistuste avastamiseks on olemas, aga need tuleb kohaldada meie oludele. „Peame leidma kuldse kesktee, et ühelt poolt poleks üle koormatud meie ehhokardiografistid, aga teiselt poolt on väga oluline, et patsiendi südamekahjustus avastataks võimalikult vara,” räägib doktor Vettus. „Näiteks on meil herceptin ravi saav rinnavähihaige patsient. Ta peab juhendi järgi käima kolme-nelja kuu tagant ehhokardiograafias kontrollis, kus hinnatakse vasema vatsakese süstoolset funktsiooni. Võib vabalt olla, et silma järgi pole pumba funktsioon sugugi kehvemaks läinud, inimesel endal pole ühtegi kardiaalse probleemi sümptomit. Meie aga kasutame uuringus Straini meetodit ja näeme, et strain on muutunud, see näitab juba varajast kahjustust. Sellisel juhul piisab sageli, kui teha vähiravis mõnekuuline paus, näitajad taastuvad ja siis saab jälle edasi minna. „ Mida varem me avastame potentsiaalse võimaluse, et tulemas on kardiaalne probleem, siis seda kindlamini me saame ära hoida juba tõsise südamehäda,” toonitab doktor kindlameelselt.
Kuidas edasi?
Doktor Riina Vettus teab, et onkokardioloogia areng on suur väljakutse nii talle endale kui kogu haiglale. Et üha enam onkopatsiente satub kardioloogia huviorbiiti, paneb see PERH-i funktsionaaldiagnostika proovile. Just selleks, et personali mitte ära kurnata, tuleb uuringule saatmise aluseks olevad jälgimisjuhised üle vaadata. Onkopatsientide ehhokardioloogilisi uuringuid teeb kindel grupp inimesi. Selleks on mõistlik põhjus, vähihaige inimese südameuuring on veidi spetsiifilisem kui tavalise vererõhuhaige oma. Doktor Vettuse sõnul kehtib see just varase südamekahjustuse puhul: „Paljudel juhtudel hinnatakse südame pumba funktsiooni silma järgi, visuaalselt, see on kogu maailmas nii. Ja see ongi aktsepteeritav kui tegu lihtsalt vererõhuhaigega. Aga onkoloogilise haige puhul, kes käib kontrollis iga kolme kuu tagant, ei saa me öelda, et visuaalselt on normis. Me vajame täpset numbrit – kas 50%, 60%, 45%. Selle järgi me otsustame, kas jätta ravi ära, jätta pooleli või teha veel midagi. Me oleme suutnud korraldada, et onkohaigete vastused on nii adekvaatsed, et me saame teha kindlaid ja õigeid otsuseid,” on onkokardioloog rahul.
Muidugi on olemas veelgi efektiivsemaid uuringuvõimalusi, mida aga esialgu pole otstarbekas Eesti tingimustes laialt kasutada. Doktor Vettus: „Käisin Londonis onkokardioloogia summitil, kus Kanada ja USA arstid rääkisid, et neil kasutatakse näiteks rinnavähihaigetel südamepumba funktsiooni hindamiseks magnetuuringut. Seda saavad endale lubada ainult rikkad riigid. Kui me teeme patsiendile ühe magnetuuringu, siis peamegi teda selle põhjal jälgima jääma, mis tähendaks iga kolme kuu tagant väga kallist uuringut. Me veel selles olukorras pole, aga kui tekib vajadus, siis küll me kunagi ka magnetuuringu teeme.”
Onkokardioloog Riina Vettus jõuab tagasi selle juurde, et olulisem mistahes kallist aparatuurist on teadlikkus, see, et onkoloog oskaks oma patsienti kardioloogi juurde saata. „See on kogu maailma haiglates nii – inimesi tuleb harida!” on doktor kindel, ta väidab, et juba noored onkoloogid peaksid saama õpet, kuidas vähihaige kardiaalsetele probleemidele varakult jaole saada. „Arvan seda, et meie, kardioloogide, kohus on koolitada ka onkoloogia residente, et nad oskas südamehaigustega arvestada ja esimesi diagnoose ise panna, ka kardiogrammi lugeda, see oleks suur samm edasi.”